MUDr. Martin Tkáčik; Gastroenterologická ambulancia NsP Brezno, n. o. 01.11.2021

Súhrn: Táto retrospektívna analýza dokazuje, že preventívna kolonoskopia je efektívne a bezpečné vyšetrenie z hľadiska prevencie nádorových ochorení v oblasti hrubého čreva a konečníka. U viacerých pacientov boli zistené nielen rôzne polypy vo forme prekanceróz, ale aj niekoľko kolorektálnych nádorov.
Kľúčové slová: preventívna kolonoskopia, kolorektálne nádory, prekancerózy

Abstract: This retrospective analysis proves that preventive colonoscopy is effective and safe examination in terms of prevention colorectal tumours. In many patients, not only various polyps were found as a form of precancerosis, but also several colorectal tumours.
Key words: preventive colonoscopy, colorectal tumours, precancerosis

Úvod
Slovensko je v súčasnosti jednou z piatich krajín s najvyšším výskytom kolorektálneho karcinómu (KRCa) na svete. Aj keď sa za posledné roky prijali určité opatrenia na zvrátenie tohto stavu, štatistické výsledky zatiaľ neukazujú zmenu k lepšiemu. Nádory všeobecne predstavujú nielen zásadný medicínsky, ale aj ekonomický problém, keďže časť postihnutej populácie sa nemôže vrátiť do pôvodného zamestnania, alebo má závažné trvalé následky a pre invaliditu sa stáva ekonomicky neperspektívnou. Proces malígneho vývoja je často pomerne dlhý, predchádza mu bezpríznakové obdobie trvajúce aj niekoľko rokov. Významnú úlohu v prevencii KRCa má skríningový program, pomocou ktorého sme schopní zachytiť prekancerózne lézie ako aj včasné štádiá KRCa, čím môžeme znížiť mortalitu daného ochorenia (1, 2). Skríning KRCa spolu so skríningom tumoru prsníka a krčka maternice patrí medzi tri programy včasného záchytu zhubných národov, ktoré boli odporučené Radou Európskej únie (EÚ) (3). Viaceré krajiny nielen v Európe, ale aj vo svete postupne zavádzajú národné programy skríningu KRCa (4). V roku 2015 bol v rôznej forme zavedený populačný skríning v 20 z 28 krajín EÚ, v roku 2016 to bolo už 23 krajín (5).

Incidencia KRCa na Slovensku
Podľa ročenky Národného centra zdravotníckych informácií „Zdravotníctvo Slovenskej republiky 2014“ v roku 2013 dosiahla incidencia KRCa v SR 69,7 na 100 000 (6). V nasledujúcom roku sa incidencia zvýšila a číslo 71,0 na 100 000 obyvateľov zaraďuje Slovensko ku krajinám s najvyššími hodnotami tohto parametra na svete (7). Čo sa týka pohlavia, výskyt KRCa je dvakrát častejší u mužov ako u žien. Index nárastu štandardizovanej incidencie KRCa bol v roku 2007 v porovnaní s rokom 1980 u mužov 2,1 a u žien 1,6. Odhadovaný priemerný ročný nárast štandardizovanej incidencie v rokoch 1980 – 2007 bol u mužov 1,2 na 100 000 a u žien 0,4 na 100 000. Incidencia zhubných KRCa u žien má kontinuálne vzostupný charakter. Mortalita na KRCa sa v SR dostala na 2. miesto tesne za karcinómom pľúc. Ročne zomrie v SR na túto chorobu približne 1 800 ľudí.

Podľa údajov z databázy GLOBOCAN 2012, ktoré zachytávajú trendy v 37 krajinách (8), považujú SR za krajinu s najvyššou incidenciou KRCa (61,6 na 100 000), nasledované Maďarskom (58,9 na 100 000) a Južnou Kóreou (58,7 na 100 000). Ročný nárast incidencie KRCa v SR je podľa týchto údajov 1 %, s poklesom mortality o 1,5 % ročne (8).

Preventívna kolonoskopia
Pre lepšie porozumenie je vhodné ozrejmiť niektoré pojmy, ktoré sa vyskytujú v texte.

1. Preventívna kolonoskopia. Je to širší pojem na označenie kolonoskopie vykonávanej z preventívnych dôvodov na odhalenie KRCa alebo jeho prekurzorov. V podstate každá totálna kolonoskopia, ktorá sa vykoná poistencovi nad 50 rokov či už z diagnostických alebo skríningových dôvodov, sa stáva aj preventívnou kolonoskopiou.
2. Skríningová kolonoskopia. Je to užší pojem na označenie preventívnej kolonoskopie vykonávanej z preventívnych dôvodov u poistencov, ktorým bol zistený pozitívny test na skryté krvácanie v stolici (TOKS +).
3. Primárna skríningová kolonoskopia. Je to užší pojem na označenie preventívnej kolonoskopie, ktorá je vykonaná u poistencov nad 50 rokov. 
4.  Diagnostická kolonoskopia. Je to kolonoskopia indikovaná lekárom na objasnenie znakov a príznakov pacienta, ktoré by mohli poukazovať na ochorenie hrubého čreva a nie je limitovaná vekom poistenca.

Od roku 2002 sa Slovenská aj Česká republika zapojili do procesu pravidelných skríningových vyšetrení hrubého čreva. Kľúčoví boli všeobecní lekári pre dospelých, ktorí mali aktívne svojim pacientom ponúkať test na skryté krvácanie v stolici. Išlo o tzv. oportúnny skríning, plánom bolo otestovať viac ako 50 % ohrozenej populácie, t. j. mužov a žien starších ako 50 rokov, čím by sa podarilo znížiť výskyt nových ochorení aj počet úmrtí na toto ochorenie v celej populácii. Skutočnosť však bola iná a testovaných bolo počas 5 rokov iba viac ako 20 % ohrozenej populácie, čo znamenalo neúspech tzv. oportúnneho skríningu. Aj preto bolo nutné nájsť iný spôsob, ako presvedčiť väčšiu časť populácie k aktívnemu prístupu k prevencii. Inšpiráciou pre Európsku gastroenterologickú spoločnosť sa stal systém tzv. aktívneho pozývania ohrozenej populácie v severských štátoch Európy, kde tento spôsob totiž efektívne fungoval pri vyhľadávaní včasných štádií rakoviny prsníka i krčku maternice

Na Slovensku má už od  roku 2009 každý poistenec nad 50 rokov právo absolvovať primárnu skríningovú kolonoskopiu, a to raz za 10 rokov. Účasť roku 2017 bola síce napriek finančnej podpore zo strany zdravotných poisťovní vyššia ako roky predtým, avšak stále nedosahuje aspoň polovicu ohrozenej populácie. Na druhej strane, vo vyspelých krajinách západnej Európy účasť ohrozenej populácie pri pozývacom skríningu stúpla nad 50 %. Následne sa na Slovensku po dohode všetkých zúčastnených strán (odborné spoločnosti, MZ SR a všetky zdravotné poisťovne) od 1. 1. 2019 realizoval projekt pozývacieho populačného pilotného skríningu KRCa na 20 000 poistencoch. Do konca októbra odnieslo stolicu na otestovanie do ambulancie VLD 26 % poistencov. V priebehu roka 2020 budú odosielané pozývacie listy bez testovacej skúmavky na adresy vybraných 800 000 poistencov.

V prípade, že na túto formu centrálneho pozývania odpovie viac ako 27 % oslovených, bude sa populačný skríning na Slovensku vykonávať pozývacím listom. Ak to bude menej ako 27 %, pripraví sa pozývací list v kombinácii s imunohistochemickým testom.

Zároveň na Slovensku už osem rokov existuje zber kvantitatívnych a kvalitatívnych údajov o skríningu kolorektálneho karcinómu (KRCa) z certifikovaných kolonoskopických pracovísk pomocou elektronickej komunikácie, ktoré sú následne spracovávané a pravidelne vyhodnocované. Bližšie informácie ako aj štatistické údaje sú dostupné na stránke www.krca.sk

Vlastný súbor pacientov s preventívnou kolonoskopiou
Naša ambulancia patrí počtom pacientov aj pracovným časom (1 deň, neskôr 3 dni v týždni) medzi menšie, avšak s jasne narastajúcim trendom, čo ilustruje tab. 1. Od roku 2015 do roku 2019 sme vykonali množstvo endoskopických vyšetrení gastrointestinálneho traktu – ezofagogastroduodenoskopií aj kolonoskopií vrátane polypektómií. Cieľom tejto retrospektívnej analýzy je zistiť efektivitu a bezpečnosť skríningovej kolonoskopie. Celkový počet preventívnych kolonoskopií za roky 2015 až 2019 bol 103, ich počet narastá najmä v posledných dvoch rokoch, pravdepodobne aj vďaka zvýšenému záujmu všeobecných lekárov o danú problematiku.

Priemerný vek pacientov, ktorí u nás absolvovali preventívnu kolonoskopiu bol 63,94 roka, mužov bolo celkovo 63 (64,89 %) a žien 40 (41,2 %). V rámci celoštátneho sledovania bol priemerný vek zúčastnených na skríningu 63,5 roka, čo znamená takmer rovnaký priemer ako v našej analýze. Rovnako celoštátne bolo viac vyšetrených mužov ako žien, rozdiely však boli oveľa miernejšie (muži 52 % verzus ženy 48 %).

Skríningová kolonoskopia bola realizovaná u absolútnej väčšiny – 100, len 3 kolonoskopie boli primárne skríningové. U 91 pacientov išlo o totálnu kolonoskopiu, u 12 pacientov sa väčšinou z dôvodu nedostatočnej prípravy alebo výraznej algickej reakcie realizovala parciálna kolonoskopia. Počas týchto vyšetrení nedošlo ku žiadnym komplikáciám. Použité prípravky na preventívnu kolonoskopiu sú zhrnuté v tab. 2. Výrazný rozdiel medzi jednotlivými prípravkami v kvalite prípravy sme nezaznamenali, aj keď je pravda, že za posledné približne dva roky narastá podiel veľmi dobre pripravených pacientov, čo má pozitívny vplyv aj na hodnotenie sliznice.

Primárnym endpointom tejto analýzy boli tumory s histologickou verifikáciou. Spolu sme zachytili 7 malígnych nádorov (t. j. 7,21 % zo všetkých skríngových kolonoskopií), z ktorých všetky boli lokalizované v ľavej časti hrubého čreva, t. j. colon sigmoideum alebo descendens. Histologicky išlo o exofyticky rastúci adenokarcinóm s dobrou alebo pomerne dobrou diferenciáciou, s pozitívnym farbením na PAS (Periodic Acid Schiff) a alciánovú modrú. Všetci pacienti podstúpili operačný zákrok, doposiaľ štyria z nich absolvovali kontrolnú kolonoskopiu, ktorá bola bez známok recidívy ochorenia. 6 zo 7 pacientov boli plne diagnostikovaní a liečení, vrátane konkomitantnej chemoterapie. Jeden pacient bol pre zhoršený zdravotný stav a kontraindikácie pre operačnú liečbu liečený paliatívne. 

Sekundárnym endpointom boli polypy hrubého čreva a rekta zistené u 21 pacientov (t. j. 21,63 % zo všetkých skríningových kolonoskopií). Prevažovali tubulovilózne adenómy, buď bez, alebo s rôznym stupňom intraepiteliálnej dysplázie (IEN) podľa Viedenskej klasifikácie gastrointestinálnej epiteliálnej neoplázie (9). IEN nie je tumor, ale je spojená s vyšším rizikom vzniku tumoru v budúcnosti.

Ako vedľajší nález sme u veľkej väčšiny pacientov (96 pacientov, t. j. 98,88 %) zistili hemoroidy v rôznom štádiu (I. – IV. štádium), išlo najmä o II. štádium. Pomerne vysoký bol aj počet pacientov s divertikulmi a divertikulovou chorobou hrubého čreva (21 pacientov, t. j. 21,63 %). U troch pacientov (t. j. 3,09 %) bola na základe skríningovej kolonoskopie diagnostikovaná ulcerózna kolitída, parciálne Mayo skóre 1 – 2.

Diskusia
Cieľom retrospektívnej analýzy tohto súboru je zistiť a porovnať výskyt závažných ochorení u pacientov z oblasti Banskobystrického kraja, pochádzajúcich väčšinou z Horehronia, ale sčasti aj z Gemeru a Novohradu. Počas vyšetrení dominovali okrem hemoroidov aj pacienti s divertikulami, ako aj polypmi v hrubom čreve. Väčšinou išlo o polypy s LGIEN, t. j. intraepiteliálnou neopláziou s nízkym rizikom. U niekoľkých pacientov bol potvrdený kolorektálny karcinóm, kde okrem jedného všetci podstúpili adekvátnu onkologickú terapiu. Na základe uvedených výsledkov sa vďaka preventívnej kolonoskopii podarilo včas zistiť prekancerózy alebo tumory vo včasnom štádiu, vďaka čomu títo pacienti podstúpili adekvátnu liečbu, čo výrazne zlepšilo dĺžku aj kvalitu života týchto pacientov. Limitom tejto analýzy je pomerne malý počet pacientov, ktorí podstúpili preventívnu kolonoskopiu. 

Záver
Prevencia sa javí v súčasnosti ako najlepšie a najefektívnejšie riešenie v rámci boja proti závažným ochoreniam. Kedže incidencia aj prevalencia onkologických ochorení vrátane kolorektálneho karcinómu je na Slovensku vysoká, preventívne vyšetrenia si zaslúžia adekvátne postavenie. Je preto potrebné, aby sa proces zameraný na skríning na kolorektálny karcinóm zmenil na aktívnu pozývaciu formu a aby oslovil čo najviac ohrozenej populácie. Preventívna kolonoskopia má dnes už nezastupiteľnú úlohu pri aktívnom hľadaní kolorektálneho karcinómu, a už najbližšia doba ukáže, či sa nám ju podarí výraznejšie posilniť.

Tab. 1 Počet všetkých pacientov vyšetrených v ambulancii

Rok	Počet pacientov
2015	505
2016	751
2017	864
2018	1117
2019	1197

 

Tab. 2 Jednotlivé prípravky použité pred vyšetrením

Prípravok na preventívnu kolonoskopiu	Počet pacientov n = 103
Moviprep	76
Fortrans	12
Picoprep	8
Clensia	4
X-prep	3

 

Tab. 3 Rozloženie pacientov v jednotlivých štádiách ochorenia

Počet pacientov s tumorom	pT1N0M0	pT2-3N0M0	pT3NXM1	TXNXMX
n = 7	3	2	1	1

 

Tab. 4 Rozloženie pacientov s polypmi podľa stupňa IEN

Polypy	Bez IEN	LGIEN	HGIEN
n = 21	9	11	1

Vysvetlivky: IEN – intraepiteliálna neoplázia, LGIEN – low grade, t. j. intraepiteliálna neoplázia s nízkym rizikom, HGIEN – high grade, t. j. intraepiteliálna neoplázia s vysokým rizikom

Literatúra

1. Kim, P.J., Plescia, J., Clevers, H. et al. Surviving and molecular pathogenesis of colorectal cancer. Lancet 2003; 362 (9379):  205 – 209.
2. Stewart, B.W., Wild, C.P. World Cancer Report 2014. Lyon: International Agency for Research on Cancer 2014.
3. The council of the European union. Council Recommendation of 2 December 2003 on cancer screening. December 2003. [online]. Available from: http: //eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ: L: 2003: 327: 0034: 0038: EN: PDF.
4. Zavoral, M., Suchanek, S., Zavada, F. et al. Colorectal cancer screening in Europe. World Gastroenterol 2009; 15 (47): 5907 – 5915. Ponti A, Anttila A, Ronco G et al. Cancer screening.
5. Ponti, A., Anttila, A., Ronco, G. et al. Cancer screening in the European Union (2017). Report of the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. 2017. France: International Agency for Research on Cancer 2017.
6. Komentář k článku „Účast české populace na screeningu kolorektálního karcinomu – vývoj a aktuální stav“ vo svetle Národného screeningového programu kolorektálneho karcinómu na Slovensku, Komentář, Gastroent Hepatol 2017; 71(5): 384 – 387. Marián Bátovský, Rudolf Hrčka.
7. Národné centrum zdravotníckych informácií. Zdravotníctvo Slovenskej republiky 2014. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií 2016. (online). Dostupné z: www.nczisk.sk.
8. Arnold, M., Sierra, M.S., Laversanne, M. et al. Global patterns and trends in colorectal cancer incidence and mortality. Gut 2017; 66 (4): 683 – 691. doi: 10.1136/ gutjnl-2015-310912.
9. Schlemper, R.J., et al. (2000) Gut. 2000 Aug; 47(2): 251 – 255. doi: 10.1136/gut.47.2.251