MUDr. Andrea Heretiková Marsalová; REA – Ambulancia psychiatrie a psychoterapie, s. r. o., Bratislava 04.11.2020

Súhrn: Medzi najčastejšie nežiaduce účinky po prvogeneračných (klasických) antipsychotikách patria najmä extrapyramídové a anticholinergické nežiaduce účinky. Po druhogeneračných, (atypických) antipsychotikách sa objavuje najmä zvyšovanie hmotnosti a metabolický syndróm. Medzi zriedkavé, no život ohrozujúce komplikácie liečby antipsychotikami patrí neuroleptický malígny syndróm a agranulocytóza.
Kľúčové slová:klasické antipsychotiká, atypické antipsychotiká, extrapyramídové, anticholinergické, metabolické nežiaduce účinky, neuroleptický malígny syndróm, agranulocytóza

Summary: The most common side effects of the first generation classic antipsychotics are extrapyramidal and anticholinergic side effects. The second generation, atypical antipsychotics, more often cause increasing of weight and metabolic syndrom. Rare but life-threatening complication is Neuroleptic Malignant Syndrome and Agranulocytosis.
Keywords: Classic Antipsychotics, Atypical Antipsychotics, Side effects, Extrapyramidal, Anticholinergic, Metabolic Syndrome, Neuroleptic Malignant Syndrome, Agranulocytosis

Úvod
V predchádzajúcich častiach o schizofrénii sme sa venovali príčinám, symptómom, diagnostike, typom a liečbe schizofrénie. V záverečnej časti trilógie sa zameriame na možné nežiaduce účinky antipsychotickej liečby.

 V minulých dvoch častiach sme uviedli, že pri schizofrénii sa podávajú antipsychotiká, lieky s antipsychotickým účinkom. Sú to lieky, ktoré pôsobia na príčiny ochorenia, na narušené biochemické procesy v mozgu. Znižujú nadmerné podráždenie mozgu, účinkujú na poruchy myslenia, na poruchy vnímania, znižujú nepokoj, agresivitu aj  nespavosť, znižujú taktiež riziko relapsu schizofrénie. Sú dostupné v tabletovej a injekčnej forme, vrátane depotných injekcií. Po ústupe akútnych príznakov nasleduje udržiavacia fáza liečby, tá by mala trvať 2 až 3 roky po prvej epizóde schizofrénie, celoživotne po troch a viac epizódach (3). Najčastejšími dôvodmi na zmenu liečbe antipsychotikami je ich nedostatočná účinnosť alebo nežiaduce účinky (1). Vďaka širokej palete antipsychotík je možné, aby mal každý pacient individualizovanú liečbu z hľadiska účinnej látky, liekovej formy a dennej dávky.

Antipsychotiká môžeme deliť na klasické (prvogeneračné) a atypické (druhogeneračné). Klasické antipsychotiká dobre účinkujú na pozitívne príznaky schizofrénie, no majú slabý účinok na negatívne príznaky. Význam má ich staršie delenie na bazálne, sedatívne (s prevažujúcim hypnosedatívnym účinkom) a incizívne (vysokopotentné, s výrazným antipsychotickým účinkom, s účinkom na pozitívne symptómy a agresivitu). Atypické antipsychotiká sú novšou, 2. generáciou antipsychotík, pôsobia na pozitívne aj negatívne príznaky schizofrénie, aj na náladu (5).

Nežiaduce účinky antipsychotík
Antipsychotiká ovplyvňujú najmä dopamínové (hlavne D2) receptory, ale aj serotonínové, adrenergické (alfa 1, alfa 2), histamínové (najmä H1) a cholinergické (muskarínové a nikotínové) receptory. Od pôsobenia na jednotlivé receptory a neurotransmitery závisia účinky a tiež nežiaduce účinky každého antipsychotika. Ak napríklad pôsobia viac na alfa adrenergické receptory, môžu spôsobovať sedáciu, zvýšenú chuť do jedla, hypotenziu, poruchy ejakulácie či priapizmus (5). Ovplyvnenie jednotlivých neurotransmiterových systémov môže spôsobiť aj nešpecifické účinky a nežiaduce účinky, napr. po pôsobení na histamínové a adrenergické receptory sedáciu (4). Účinky (i nežiaduce) sa teda odvíjajú od farmakologického profilu každého lieku. Zjednodušene môžeme povedať, že prvogeneračné antipsychotiká majú viac nežiaducich účinkov: sedatívne antipsychotiká najmä anticholinergické nežiaduce účinky, incizívne antipsychotiká, teda tie so silnou afinitou k D2 receptorom, zas najmä extrapyramídové nežiaduce účinky. Druhogeneračné antipsychotiká spôsobujú najčastejšie priberanie a metabolický syndróm (2).

Pre limitovaný priestor uvedieme najmä klinicky najvýznamnejšie nežiaduce účinky.

Extrapyramídové nežiaduce účinky
Antipsychotiká – najmä tzv. vysokopotentné, incizívne – ovplyvňujú dopamínový transmisný systém, hlavne D2 podtyp dopamínových receptorov. S blokádou dopamínových receptorov v nigrostriátovom systéme mozgu súvisí vznik extrapyramídového syndrómu pri užívaní antipsychotík (5). Odhaduje sa, že prevalencia extrapyramídového syndrómu je až 30 % liečených pacientov (4).
Na začiatku liečby antipsychotikami môžu vzniknúť skoré extrapyramídové príznaky so svalovou rigiditou, tremorom, pomalými pohybmi, zvýšenou saliváciou (slinením), apatiou. Akútna dystónia sa prejavuje mimovoľnými kontrakciami svalov očí, niekedy až vyvrátením bulbov nahor a do strany (okulogyrická kríza), spazmami šije (pacient referuje, že ho „vykrúca“), či hltana (dysfágia s neschopnosťou prehĺtania). Uvedené akútne stavy môžu imponovať ako epileptický záchvat typu grand mal alebo cievna mozgová príhoda. Liečia sa znížením dávky antipsychotika alebo pridaním anticholinergík, antiparkinsoník. Na akatíziu (syndróm so šúchavým prešľapovaním na mieste spojený s pocitom vnútorného napätia) pomáha zníženie dávky antipsychotika, benzodiazepíny, antihistaminiká či betablokátory. Na rozdiel od syndrómu nepokojných nôh (pri ktorom pohyb nohami prináša úľavu), ktorý sa zhoršuje na večer, nemá akatízia cirkadiánne kolísanie (4).
Neskorý extrapyramídový syndróm sa môže prejaviť po mesiacoch až rokoch ako tardívna (neskorá) dyskinéza s rytmickými mimovoľnými a neuvedomovanými pohybmi, predovšetkým jazyka a/alebo tváre, pacient môže pôsobiť akoby mal niečo v ústach, alebo akoby si posúval protézu. Je potrebné upraviť antipsychotickú liečbu, pridať klonazepam, ginkgo. Antiparkinsonická liečba môže vyvolať zhoršenie príznakov.
Po dlhodobej liečbe antipsychotikami môže vzniknúť tardívna dystónia s trvalým spazmom šijových svalov (torticollis) a trvalým vyklonením trupu do strany (Pisa sydróm) (4). V liečbe sa odporúča vysadenie antipsychotík, nasadenie klozapínu, prípadne lokálne injekce botulotoxínu.

Hyperprolaktinémia
Antipsychotiká môžu blokádou dopamínových receptorov tuberoinfundibulárnej dráhy zvýšiť produkciu prolaktínu, ktorý sa tvorí v hypofýze. Hyperprolaktinémia sa klinicky prejavuje galaktoreou, u žien poruchami menštruačného cyklu až amenoreou, u mužov poruchami erekcie a ejakulácie. Skúma sa aj vzťah k zvýšeniu rizika osteoporózy a karcinómu prsníka. Rôzne antipsychotiká majú rôzny potenciál k hyperprolaktinémii. Vysoký potenciál má haloperidol, risperidón a amisulprid (4).

Neuroleptický malígny syndróm
Najzávažnejšou akútnou komplikáciou po antipsychotikách je neuroleptický malígny syndróm (NMS), ktorý pravdepodobne súvisí s blokádou D2 receptorov. Ide o ideosynkratickú reakciu. Začína sa parkinsonizmom, ktorý nereaguje na liečbu antiparkinsonikami, postupne vzniká výrazná rigidita. Prejavuje sa aj centrálnou horúčkou (nereagujúcou na antipyretiká), potením, agitovanosťou, tachykardiou, svalovými sťahmi, rabdomyolýzou, delíriom, kómou. Ide o zriedkavý, ale život ohrozujúci stav. Pacient musí byť umiestnený na jednotke intenzívnej starostlivosti, liečba spočíva vo vysadení antipsychotík a podávaní dopamínových agonistov. Elektrokonvulzívna terapia je metódou voľby (5).

Anticholinergické nežiaduce účinky
Anticholinergické nežiaduce účinky – typické najmä pre bazálne, sedatívne antipsychotiká – sú nielen dôvodom porúch kognitívnych funkcií, ale prejavujú sa aj suchými sliznicami, znížením potenia, poruchami očnej akomodácie s rozostrením zraku, obstipáciou až ileom, sťaženým močením až retenciou moča, tachykardiou, hypotenziou.

Agranulocytóza
Ide o závažnú idiosynkratickú reakciu s negatívnym vplyvom na krvotvorbu so znížením počtu leukocytov – granulocytov. Agranulocytóza bola popísaná u 0,03 % pacientov liečených klozapínom (4). Počas liečby klozapínom sú povinné pravidelné kontroly krvného obrazu s diferenciálnym rozpočtom bielych krviniek.

Okulokutánny syndróm
Pre riziko okulokutánneho syndrómu (s ukladaním melanínu – pigmentu – do kože, rohovky, šošovky) si najmä pacienti užívajúci staršie antipsychotiká musia dávať pozor na opaľovanie.

Predĺženie QT intervalu
Predĺženie QT intervalu je rizikové pre možný rozvoj komorových arytmií. Okrem niektorých antipsychotík môžu predĺženie QT intervalu spôsobovať aj niektorí zástupcovia zo skupiny antiarytmík, antibiotík, antiepileptík, antidepresív či metadón.

Metabolický syndróm
Po atypických antipsychotikách, najmä po olanzapíne a klozapíne, dochádza k výraznému zvýšeniu hmotnosti a následnému rozvoju metabolického syndrómu (s obezitou, hypertenziou, zvýšením tukov v krvi, zvýšením cukrov v krvi a inzulínovou rezistenciou), čím sa zvyšuje riziko srdcovo-cievnych komplikácií a diabetu mellitus II. typu. Negatívny vplyv na srdcovo-cievny systém má tiež nikotinizmus a nezdravý životný štýl, najmä zlé stravovacie návyky a nízka fyzická aktivita, žiaľ časté u pacientov so schizofréniou.

Záver
Cieľom liečby je odstrániť, resp. podstatne zmierniť negatívne i pozitívne príznaky schizofrénie pri čím nižších nežiaducich účinkoch (nárast hmotnosti, tras, útlm). Pri zvažovaní možných nežiaducich účinkov antipsychotík treba brať do úvahy všetky lieky, ktoré pacient užíva. Okrem antipsychotík môžu pacienti so schizofréniou užívať antidepresíva, hypnotiká, anxiolytiká a tiež lieky na somatické ochorenia. O tom, že pacient užíva psychofarmaká, musí mať informáciu jeho všeobecný lekár i špecialisti iných odborov. Platí to aj naopak, psychiater potrebuje od ostatných lekárov informácie o zdravotnom stave a všetkých liekoch, ktoré pacient užíva. Len tak sa dá optimalizovať liečba pacienta so schizofréniou a v čo najväčšej miere zachovať kvalita jeho života.

Literatúra

1. Heretiková Marsalová, A.: Príručka pre pacientov so schizofréniou a pre ich blízkych, Lundbeck, Bratislava, 2017.

2.Heretiková Marsalová, A.: Psychofarmakológia in A. Heretik, A. Heretik jr. (eds.): Klinická psychológia. Psychoprof, Nové Zámky, 2016, 783 – 802.

3. Kořínková, V. a kol.: Racionálna liečba antipsychotikami in Štandardný diagnostický a terapeutický postup, 60. metodický list racionálnej farmakoterapie, ročník 17, júl 2014, číslo 4 – 6.

4. Pečeňák, J. Antipsychotiká in J. Pečeňák, V. Kořínková a kol.: Psychofarmakológia, Wolters Kluwer, Bratislava, 2016, 249 – 357.

5. Švestka, J.: Antipsychotika in C. Höschl, J. Libiger, J. Švestka (eds.): Psychiatrie, Praha: Tigis, 2004 2. vyd., 696 – 707.