-nr- 29.11.2021

Nehybnosť a stuhnutosť končatín po cievnej mozgovej príhode nemusí byť trvalý stav.

Po prekonaní mozgovej porážky – náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP), často pacient zostane s nehybnou končatinou, rukou, alebo nohou, rečovo postihnutý, alebo ležiaci na lôžku. Na Slovensku vďaka aktivite primárov neurológií univerzitných nemocníc, ľuďom, ktorí prekonali mozgovú príhodu a bojujú s jej následkami, pomáha webstránka www.zivotvpohybe.sk

Pacienti a ich blízki sa tu dozvedia informácie o možnostiach liečby následkov CMP, o možnostiach rehabilitácie postihnutí pohybového aparátu, o liečbe spasticity končatín, o psychologickej i logopedickej pomoci, ale aj o vhodnom prístupe rodiny a ďalších možných medicínskych intervenciách. 
Pacientom a ich rodinám veľmi chýba povzbudenie a informácie napríklad aj tom, že pacienta treba hneď od začiatku polohovať, ihneď začať rehabilitovať, umožniť následnou neurologickou liečbou, aby sa končatiny zbavili spasticity, ktorá tomu zabraňuje – aby dostal šancu na samostatný život v pohybe.
Spasticita dolnej alebo hornej končatiny po mozgovej porážke je problém, s ktorým sa stretne až 80 % pacientov po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody. Neinformovanosť a ignorovanie spasticity vedie k zvyšovaniu bolestí vo svaloch, zvyšovaniu napätia v nich,  a následne k degenerácii svalov na tuhé väzivo, čo pacienta invalidizuje.
Ľudia postihnutí mozgovou porážkou, ani ich rodiny o tom často nevedia, zostávajú ležať v rehabilitačných ústavoch a v domoch sociálnych služieb bez pokusu o znovunadobudnutie hybnosti, bez nádeje na život v pohybe. Málo sa vie aj to, že s liečbou treba začať do roka po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody, neskôr už zdravotné poisťovne túto liečbu nehradia.

O riešeniach stuhnutosti končatín po NCMP hovorí MUDr. Oto Petrík, primár neurológie v galantskej nemocnici.
Kedy sa objaví stuhnutosť končatín a spasticita u pacientov po mozgovej porážke? 

Tento problém sa u nich ukáže niekoľko dní až týždňov po prekonaní mozgovej porážky. Ťažkosti s ňou sa postupne vyvíjajú – trvá to aj niekoľko týždňov, a potom sa stav stabilizuje. U niektorých ľudí pritom už od začiatku pozorujeme vysoký svalový tonus – spasticitu, no častejšie sa stretávame s prípadmi, že zo začiatku je svalový tonus v končatine nízky – ruka je ochabnutá, oslabená a v priebehu pár dní sa to preklopí. O tomto postupnom vývoji spasticity ľudia nevedia, myslia si, že človek jednoducho „zostal ochrnutý“. To je jeden z dôvodov, prečo ju ľudia včas nekonzultujú so svojím lekárom. Hoci by sa dalo pomôcť spasticitu odbúrať a následne končatinu aj rozhýbať.

Čo si máme pod spasticitou predstaviť?
Ostanem pri príklade spasticity po prekonaní mozgovej porážky: pacient najprv cíti, že niektorá končatina (spravidla však ruka aj noha na jednej strane tela) mu po porážke ostala akoby handrová, nedokáže ňou hýbať. Postupom času sa v nej samovoľne zvyšuje svalové napätie, napríklad ruka sa začne postupne ohýbať smerom k telu. Lakeť aj zápästie sú ohnuté, prsty začnú akoby zatvárať dlaň. Aj keď sa snažím pacientovi dlaň roztvoriť, cítim, že svaly kladú odpor, hoci pacient nedokáže hybnosť ruky vedome ovládať. Na dolnej končatine sa často stáva, že sa, naopak, naťahuje – noha je vystretá v kolene aj členku, akoby pacient stál na špičke. V prípade ruky vnímame spasticitu ako nepriaznivú, lebo pacientovi zhoršuje pohyb, ťažšie sa oblieka, nehovoriac o hygiene a bolestiach, ktoré s neustálym napätím vo svaloch súvisia. 

Keďže po mozgovej porážke sa spasticita objaví až časom, pacient už nemusí byť v nemocnici. Lekár teda túto zmenu nevidí a mnoho ľudí si pomyslí, že je to jav, s ktorým sa jednoducho treba zmieriť...
Spasticitu skutočne ľudia bežne a mylne považujú za následok mozgovej porážky. Žiaľ, platí to nielen o pacientoch, ale aj niektorých lekároch. Kedysi možno spasticita po porážke bola vec nemenná, s ktorou sa nedalo veľa spraviť. Práve preto sa aj v histórii kládol veľký dôraz na jej predchádzanie – zdôrazňoval sa význam včasnej a dôslednej rehabilitácie, ktorá nemala len zlepšovať hybnosť končatín, ale mala byť aj prevenciou rozvoja spasticity. Keď pacienti odídu domov, mnohí začnú rehabilitáciu zanedbávať. Keď spasticita trvá dlhšie, niekoľko mesiacov, svaly začnú degenerovať, meniť sa na väzivo a táto zmena je nevratná. Končatina teda ostane v danej stuhnutej polohe a tento stav sa väčšinou spája s bolesťami.

Čo všetko súvisí s liečbou spasticity?
Základom je zabrániť jej vzniku. Väčšinou to nejde úplne, no možno ju zmierňovať. Predovšetkým tým, že s rehabilitáciou treba začať veľmi skoro, už v čase ochabnutia. Spasticitu zhoršujú aj ďalšie komplikácie – bolesti, dekuboty, jednoducho všetko, čo je nepríjemné, bolestivé, iritujúce a zabraňuje v pohybe a cvičení. Ak teda pacient prekonal vážnejšiu náhlu cievnu mozgovú príhodu, treba zabezpečiť a urobiť všetko pre to, aby uňho nevznikli dekubity, treba mu polohovať končatiny, aby neostali v strnulej polohe a pod. Ak je spasticita výrazná, možno ju zmierňovať tabletkami. Toto riešenie má však nevýhodu v tom, že tabletky fungujú systémovo. Napätie sa zníži v celom tele, nielen vo svaloch, ktoré postihnutých spasticitou. A ako to už býva, čím je liek účinnejší, tým výraznejšie sa prejaví nejaký vedľajší účinok. Časť pacientov to pociťuje nepriaznivo, pretože sa cítia unavení, slabí. Ak spasticita nie je celotelová, ale lokalizovaná na niektoré svaly, na jej riešenie možno používať botulotoxín. Táto látka sa lokálne aplikuje len do tých svalov, ktoré sú postihnuté. Čiže, vyhneme sa nežiaducim účinkom a môžeme cielene ošetriť ten sval, ktorý potrebujeme.

Ako dlho trvá účinok?
Zhruba tri mesiace, potom treba zákrok opakovať. Samozrejme, získaný čas treba využiť na intenzívnejšiu rehabilitáciu. Ošetrenie má pacientovi hlavne uľahčiť život na to, aby s postihnutou končatinou cvičil. Ideálne je, keď sa neurológ dohodne so skúseným rehabilitačným pracovníkom, aby pacientovi pripravili individuálny fyzioterapeutický program. 

Ak sa pacient rozhodne pre botulotoxínové injekcie a počas spomínaných troch mesiacov bude cvičiť, je predpoklad, že pri opakovaní mu bude stačiť menšia dávka botulotoxínu?
Menšia dávka ani nie, skôr sa môže stať, že dôjde k dlhodobejšej prestavbe riadiacich procesov, celková hybnosť končatiny sa zlepší a bolestivý svalový tonus sa zmierni. Podľa toho sa pri ďalšom podaní upraví tak dávka, ako aj miesta, kam injekcie aplikujeme. Zlepšenie hybnosti je možné vtedy, ak jej bránila spasticita. Zvyčajne však býva cieľom lepšie rozhýbanie končatiny – v tom prípade je predpoklad, že dosiahneme trvalý stav. U časti pacientov, ktorí prekonali ťažšiu mozgovú porážku, sa držíme viac pri zemi: snažíme sa  dosiahnuť hlavne to, aby sme pacientovi uľavili od bolesti, aby spastická ruka nezavadzala, aby sa mohol ľahšie obliecť, lepšie zvládal hygienu. Tomuto vieme zabrániť práve pomocou botulotoxínu.

V prípade aplikácie botulotoxínu pri spasticite uhrádza túto liečbu zdravotná poisťovňa alebo pacient?
Na Slovensku botulotoxín na liečbu spasticity hornej končatiny hradí zdravotná poisťovňa. Podmienka je, že s liečbou sa začne do roka po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody. Ľudia postihnutí mozgovou porážkou ani ich rodiny o tom nevedia a ležia nám v rehabilitačných ústavoch a v domoch sociálnych služieb bez pokusu o znovunadobudnutie hybnosti. Pokračovať v liečbe je možné aj dlhší čas po NCMP, ale začať s terapiou treba do roka, inak poisťovňa zákrok neuhradí, a pacient by si tak musel siahnuť do vlastného vrecka. Práve preto treba upozorňovať pacientov na takúto možnosť, na fakt, že spasticita nemusí byť pozostatkom porážky, s ktorým sa nedá nič urobiť. Musia sa však aktívne zaujímať o svoj zdravotný stav. Navyše, čím skôr sa s terapiou začne, tým lepší je účinok. Preto je vhodné obrátiť sa na odborníkov, ktorí sa na spasticitu špecializujú. Pacient na to nepotrebuje odporúčanie od iného lekára, ale mal by si priniesť svoju zdravotnú dokumentáciu, aby sme mali podrobnejší prehľad o celkovom stave.

Môže injekciu podať iba neurológ alebo aj zdravotná sestra?
Botulotoxín môže podávať iba lekár a navyše by to mal byť skúsený špecialista. Na ruke je niekoľko desiatok svalov a trafiť sa práve do toho konkrétneho, ktorý má spasticitu, si vyžaduje prax a zručnosť. A aby to pacient pocítil čo najmenej, aj dosť skúseností. Prirodzene, najlepšie predpoklady majú neurológovia, ktorí vykonávajú EMG vyšetrenia.

Zoznam aplikačných neurologických centier, na ktoré sa môžu obrátiť pacienti so spasticitou a dystóniami:

Neurologická klinika SZU, Bratislava – Ružinov Ružinovská 6, 82101 Bratislava 02/48234192

I. Neurologická klinika LF UK a UN, Bratislava – Staré mesto Mickiewiczova 13, 81107 Bratislava 02/57290606

II. Neurologická klinika LF UK a UN, Bratislava – Kramáre Limbová 5, 83101 Bratislava 02/59542404

Neurologické oddelenie FNsP sv. Cyrila a Metoda, Bratislava - Petržalka Antolská 11, 85107 Bratislava 02/68672776

Klinika detskej neurológie LF UK a DFNsP, Bratislava – Kramáre Limbova 1, 83101 Bratislava 02/59371865

Centrum Sinalgis, Bratislava Miletičova 32, 82108 Bratislava 02/50201021

Neurologická ambulancia, Mestská poliklinika Družba Trnava Starohájska 2, 91701 Trnava 033/5953368

Medicínske centrum Konzílium, Dubnica Nad Váhom A.Kmeťa 375, 01841 Dubnica Nad Váhom 042/4426231

Neurologická klinika, FN Nitra Špitálska 6, 94901 Nitra 037/6545456

Neurologické oddelenie NsP Bojnice Nemocničná 2, 97201 Bojnice 046/5112339

Neurologické oddelenie NsP Nové Zámky Slovenská 11, 94002 Nové Zámky 035/6912764

Neurologické oddelenie FNsP Žilina Vojtecha Spanyola 43, 01001 Žilina 041/5110270

Neurologická klinika JLF UK a UNM Martin Kollárova 2, 03601 Martin 043/4203860

Neurologická klinika ÚVN SNP Ružomberok - FN Generála Miloša Vesela 21, 03401 Ružomberok 044/4382856

Neurologická klinika UNLP Košice Trieda SNP 1, Košice 055/640 2445

Neurologické oddelenie UNLP Košice Rastislavova 43, Košice 055/615 2688

Detská fakultná nemocnica Košice Trieda SNP 1, Košice 055/640 2535

Neurologické oddelenie FNsP J. A. Reimana, Prešov Jána Hollého 14, Prešov 051/701 1225

Neurologické oddelenie, Všeobecná nemoc. s polikl. Levoča Probstnerova cesta 2/3082, Levoča 053/451 2651

Neurologické oddelenie, NsP Spišská Nová Ves Jánskeho 1, Spišská Nová Ves 053/419 9519

Neurologické oddelenie, Vranovská nemocnica M.R.Štefánika 187/177B, Vranov nad Topľou 048/441 2705

Neurologická klinika, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica Nám.L.Svobodu 1, Banská Bystrica 048/441 2705

II. Detská klinika SZU, DFNsP Banská Bystrica Nám. L.Svobodu 4, Banská Bystrica 048/472 6538