V ostatnom čase registrujeme v ambulancii telovýchovného lekára nárast takýchto stavov u mladých športovcov už od 12. roku života.  

MUDr. Pavel Malovič, PhD. MPH 25.03.2024

Súhrn: Látková závislosť je podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) nielen prejav slabého charakteru či vôle, ale aj choroba charakterizovaná takto: duševný, prípadne aj telesný stav, ktorý je typický prítomnosťou naliehavej túžby alebo nepremožiteľnej potreby opakovane a periodicky privádzať do svojho tela príslušnú látku (1). V ostatnom čase registrujeme v ambulancii telovýchovného lekára nárast takýchto stavov u mladých športovcov už od 12. roku života. Látky, ktoré menia chemické prostredie tela spôsobom prinášajúcim potešenie či úľavu, sú natoľko pôsobivé, že sa postupne stráca kontrola nad ich užívaním. Deti aj adolescenti závislí na určitej substancii opakovane pokračujú v jej užívaní aj vtedy, keď už má jednoznačne škodlivý dopad na ich zdravie a športovú výkonnosť.
Kľúčové slová: telovýchovne-lekárska prehliadka, WHO, snus, elektronické cigarety, vapovanie, energetické nápoje, WADA 

Abstract: According to the definition of the World Health Organization (WHO), substance addiction is not only a manifestation of weak character or will, but also a disease characterized as follows: a mental or physical condition that is characterized by the presence of an urgent desire or an insurmountable need to repeatedly and periodically introduce the relevant substance into the body (1). Recently, we have been registering an increase in such conditions in young athletes from the age of 12 in the sports medicine doctor's ambulance. Substances that change the chemical environment of the body in a way that brings pleasure or relief are so impressive that control over their use is gradually lost. Children and adolescents addicted to a certain substance repeatedly continue to use it even when it already has a clearly harmful effect on their health and sports performance.
Keywords: sports medicine examination, WHO, snus, electronic cigarettes, vaping, energy drinks, WADA

Umelo vyvolaná schopnosť vybičovať fyzické a psychické výkony športujúcich nad 100 percent má za následok trvalé poškodenie zdravia. Profesionálnych športovcov kontrolujú dopingoví komisári, ale ak bežný športovec ktorejkoľvek generácie nechce skončiť v nemocnici, musí sa pri pokušení spoliehať len na zdravý rozum, prípadne na rady lekára a rodiča. Vždy to však neplatí.

Počas dôkladného odberu anamnézy pri telovýchovne-lekárskych prehliadkach a konzultačných vyšetreniach mladých športovcov vo vekových kategóriách 12- až 17-roční zisťujeme v ostatných piatich rokoch stúpajúcu tendenciu konzumácie rôznych moderných nikotínových produktov v kombinácii s energetickými nápojmi a liekmi proti bolesti a zápalu. Často sa k tomu nepriznávajú, pretože v ambulancii z forenzných príčin väčšinou sedia aj ich rodičia. Keď sú však sami aspoň na pár minút, lekár dokáže cielenými otázkami získať „priznanie“. Užívanie spomínaných zmesí je nebezpečný trend, ktorý v prevažnej miere praktikujú chlapci. Medzi dievčatami je tento druh konzumácie skôr ojedinelý.

 Doba ide dopredu a inak tomu nie je ani v oblasti závislostí a látok, ktoré ju vytvárajú. Návyk na nikotíne v minulosti znamenal, že sa automaticky bavíme o fajčiarovi. Dnes tomu tak totiž už vôbec nemusí byť. Po cigaretách prišli na trh rôzne iné moderné tabakové alternatívy, medzi ktorými dominujú nikotínové a tabakové vrecúška – snus, snuff (2, 3). Lákajú farebnou grafikou aj pútavými názvami. Predávajú sa v plastových a plechových obaloch v tvare hokejového puku. Sú návykové a drahé asi ako cigarety, ale na rozdiel od nich však nevydávajú žiaden dychový zápach. Deti a mladiství si ich obľúbili okamžite, a to aj napriek tomu, že ich predaj je regulovaný a nikto pod hranicou 18 rokov by k nim nemal mať prístup. Reč je o nikotínových a tabakových vrecúškach (snus), ktoré posielajú školákov do nemocníc a niekedy aj na urgentný príjem. Súčasne prišli do módy elektronické „cigarety“ (iqos, „vapo“), ktoré fungujú na báze zahrievania tabaku a nezapáchajú.

MUDr. Ľubomír Okruhlica, PhD – riaditeľ Centra pre liečbu drogových závislosti v Bratislave potvrdil, že v dnešnej dobe sa mladí ľudia utiekajú skôr k takýmto novodobým výmyslom, než ku klasickým cigaretám. „Je to teraz taká móda medzi mladými. Nejak sa k tomu dostanú, aj keď by sa nemali,“ hovorí odborník na úvod s tým, že často ide aj o elektronické cigarety. Vrecúška sú však najmenej nápadné. „Rodičia na to prídu často až neskoro a deti sú už závislé. Nie je to cítiť, čiže si to nikto ani nevšimne. Niektorí to majú aj počas vyučovania v škole,“ dodáva Okruhlica. Ako ďalej hovorí, v tejto podobe má nikotín aj stimulujúcu funkciu. Zlepšuje koncentráciu. „Je to podobné, ako keď si dáte kávu. Hlavne, ak je človek už závislý, tak mu to zlepšuje v škole výkon,“ hovorí s tým, že tento trend sa k nám dostal prostredníctvom športovcov, najmä hokejistov a neskôr aj futbalistov, ktorí ich užívajú vo veľkom.

Klasický žuvací tabak, kde sú tabakové listy, sa vkladá do úst a pľuje sa von. Nikotínové vrecúška vyzerajú takmer totožne ako snus (slangovo žuvací tabak) – tabakový prášok vo vrecúškach. Hoci si ich lekári často zamieňajú, nejde o tú istú vec. V oboch prípadoch ide o malé vrecká, ktoré sa vkladajú pod hornú alebo spodnú peru a telu cez ďasno dodávajú nikotín. Hlavný rozdiel je však v tom, že nikotínové vrecúško neobsahuje žiadne tabakové listy ani geneticky modifikovaný tabak, ale iba rastlinné vlákna s pridaným nikotínom. Nespotrebúva sa počas horenia, neinhaluje sa, ale je určený na použitie cmúľaním, žuvaním alebo inak.

Oba typy fungujú ako alternatíva ku klasickému fajčeniu. Telo dostane nikotín, ktorý si pýta, ale závislý si nemusí zapáliť, a teda ani nepáchne. Dajú sa užívať aj diskrétne, napríklad v škole alebo pred tréningom a zápasom, pretože malé vrecko pod perou nie je vidieť. Napriek svojej diskrétnosti a absencii klasického tabaku však nejde o bezpečnú zábavku. Nikotínové vrecúška aj snus sú totiž extrémne návykové. Toxický účinok nikotínu sa u mladých prejavuje stavmi búšenia srdca, prítomnosťou studeného potu, napínania na vracanie a vracania až kolapsovými stavmi. Tieto príznaky sú aj najčastejším dôvodom pre návštevu urgentného príjmu. Deti a mladiství udávajú, že žuvací tabak si aplikujú s cieľom uvoľnenia napätia, niekedy na zvýšenie výkonnosti. Na otázku, či v ich triede (druhý stupeň základnej školy a stredná škola) alebo športovom kolektíve niekto žuje tabak, dostávame spravidla kladnú odpoveď. Dávka nikotínu pre rozvoj toxických príznakov je individuálna, deti si ju vedia regulovať tak, aby sa prejavy nerozvinuli, alebo aby neboli závažné. Plazivé nebezpečenstvo však trvá najmä s dopadom na kardiovaskulárny a centrálny nervový systém, neskôr môže byť vážnym faktorom pri vzniku diabetu 2. typu.

Vedecký tím z New York University v roku 2020 publikoval v iScience štúdiu, ktorá ako prvá priniesla dôkazy o zmenách dentálneho mikrobiómu pôsobením aerosólu elektronických cigariet. Vedci vychádzali zo zistení predchádzajúcich výskumov, že interakcia aerosólu e-cigarety s používateľom sa deje prevažne v ústnej dutine a pľúcach. Okrem toho, že obsahujú rôzne množstvo nikotínu, obsahujú elektronické cigarety aj rakovinu spôsobujúce chemikálie ako formaldehyd, a naša štúdia dokazuje, že aj ochucujúca látka spôsobuje poškodenie pľúc. Tri štvrtiny ochutených náplní do elektronických cigariet obsahujú diacetyl, ktorý vážne poškodzuje dýchací systém a spôsobuje takzvané popcornové pľúca. Diacetyl je nebezpečná látka, ktorú potravinársky priemysel používa ako náhradné ochucovadlo pre výrobky, pri ktorých je potrebné docieliť maslovú príchuť. Podľa štúdií je diacetyl bezpečný pri konzumácii, ale spôsobuje vážne pľúcne problémy, pokiaľ je vdychovaný. To sa deje napríklad pri príprave maslového popcornu v mikrovlnke, keď sa diacetyl uvoľňuje a je vdychovaný. Odtiaľ je aj názov popcornové pľúca. Poškodenie pľúc diacetylom môže byť také závažné, že liečbou je iba transplantácia (8). Okrem toho sa zistilo, že konzumácia nikotínových vrecúšok, snusu a elektronických „cigariet“ predikuje vznik onkologického ochorenia pankreasu /(9, 10).

Medzi športovcami spopularizovali užívanie nikotínu vo forme žuvacieho a šnupavého tabaku profesionálni hráči baseballu na konci 70. a 80. rokov 20. storočia. Enormná popularita užívania i ďalšími športovcami v desaťročiach na prelome milénia viedla Svetovú antidopingovú agentúru (WADA) v roku 2012 k zaradeniu nikotínu do monitorovacieho programu. WADA chcela odhaliť vzorce jeho zneužívania s cieľom určiť, či má potenciál zvýšiť športový výkon. Ak by bolo možné na základe získaných údajov a ďalších vedeckých štúdií preukázať, že príslušná látka sa zneužíva na zlepšenie výkonnosti, môže byť zaradená do Zoznamu zakázaných látok.

Spúšťačom zaradenia nikotínu do monitorovacieho programu bola aj štúdia z rokov 2010 a 2011 z laboratória na kontrolu dopingu v Lausanne, kde sa vykonala analýza 2185 vzoriek moču z 43 rôznych športov. Koncentračné limity pre aktívnu konzumáciu nikotínu odhalili, že 15,3 percenta športovcov užilo nikotínové výrobky pred alebo počas súťaže pravdepodobne s cieľom zvýšiť svoj výkon. Aj keď sa toto číslo môže zdať nižšie ako celosvetová prevalencia fajčenia (okolo 25 percent), zameranie štúdie na vybrané športy zvýraznilo znepokojivejšie zistenia. Aktívna spotreba nikotínu v ľadovom hokeji, lyžovaní, biatlone, korčuľovaní, futbale, basketbale, volejbale, ragby, americkom futbale, wrestlingu a gymnastike sa pohybovala rozmedzí 19,0 až 55,6 percenta. Aj keď doteraz nebolo potvrdené žiadne zlepšenie anaeróbnej ani aeróbnej výkonnosti alebo svalovej sily a nikotín sa v monitorovacom programe WADA aktuálne nevyskytuje, odborníci pre biomedicínsky a farmaceutický výskum nevylučujú, že nikotín môže byť pre svoje účinky v budúcnosti uznaný ako dopingový agens. Znižuje stres, zvyšuje aktuálnu koncentráciu a rýchlosť reakcie. V športoch, v ktorých sú dôležité rýchle a správne rozhodnutia, to môže byť značná výhoda. Možný zákaz vysokých dávok nikotínu by sa mal primárne zameriavať na jeho zneužívanie vo forme tabaku typu snus a nikotínových vrecúšok. 

Od septembra 2022 a januára 2023 vstúpili do platnosti novely zákona č.377/2004 Z. z. o ochrane nefajčiarov, ktoré v § 6 ods. 3 a 4 rozširujú sortiment výrobkov a po novom zakazujú predaj nielen tabakových výrobkov a výrobkov, ktoré sú určené na fajčenie a neobsahujú tabak, ale aj bezdymových tabakových výrobkov, nikotínových vrecúšok bez obsahu tabaku a elektronických cigariet bez obsahu tabaku a elektronických cigariet osobám mladším ako 18 rokov. Napriek tomu s novými typmi výrobkov s obsahom tabaku a nikotínu a tiež s rozširujúcou sa sieťou predajcov, ktorí tieto výrobky ponúkajú, rastie riziko, že sa k nim dostanú deti a mladiství. Potvrdila to aj pravidelná kontrola dodržiavania zákazu predaja tabakových výrobkov osobám mladším ako 18 rokov, ktorú v lete 2023 vykonala Slovenská obchodná inšpekcia. Výsledky kontrol ukázali, že niektorý z týchto výrobkov si dokázalo kúpiť každé 3. dieťa (11). Osveta a odstrašujúce príklady pravdepodobne zlyhávajú.

Ďalším rizikovým faktorom, ktorý sa významne podieľa na alterácii zdravia mladých športovcov, je zvýšená konzumácia širokej palety energetických nápojov, ktorých obľuba je ešte vyššia ako pri nikotínových produktoch a stali sa až návykovým „povoleným podporným prostriedkom“. Nesú mená najrozličnejšie sfarbených „divokých“ zvierat alebo príšer, obsahujúc kombináciu syntetického kofeínu s výťažkom z juhoamerickej rastliny guaraná, s aminokyselinou taurínom a guaranosidmi (látky predlžujúce účinky kofeínu). V nápoji sa vyskytujú aj umelé sladidlá ako aspartám a sukralóza. Podľa nedávnych štúdií National Institutes of Health (NIH, USA) a Európskeho úradu pre bezpečnosť potravín uvádza 30 percent dospievajúcich v USA až 70 percent v Európe pravidelnú konzumáciu energetických nápojov. K tomuto trendu prispievajú príchute podobné cukríkom, rozšírená dostupnosť a cielený marketing. Mnoho značiek sponzoruje milované športové tímy alebo spolupracuje s influencermi na TikTok-u a YouTube.

Súčasné odporúčanie pre dospievajúcich vo veku 12 až 18 rokov je podľa Americkej akadémie pediatrov menej ako 100 mg kofeínu denne. Energetické nápoje môžu obsahovať 100 až 200 mg kofeínu na porciu a mladiství neraz konzumujú dve až tri plechovky denne, čo predstavuje množstvo v siedmich kávach rôzneho typu. Konzumácia veľkého množstva kofeínu môže byť pre dospievajúcich riskantná. Pôsobí ako stimulant na zvýšenie bdelosti a v kombinácii s cukrom, ktorý sa nachádza v energetických nápojoch, pôsobí na vytvorenie „výboja“ energie. Môže zahŕňať vedľajšie účinky, ako je zvýšenie srdcovej frekvencie a krvného tlaku, nervozita a nespavosť, po ktorých rýchlo nasleduje pád. V závislosti od frekvencie, s akou konzumujú energetické nápoje, sa môže vypestovať závislosť. Kofeín sa neodporúča deťom do 12 rokov a deti vo veku 12 až 18 rokov by podľa Americkej akadémie detskej a adolescentnej psychiatrie mali konzumovať menej ako 100 miligramov denne, ale je lepšie, ak ho nekonzumujú vôbec.

Prínosy širokopoužívaných nesteroidných protizápalových preparátov s obsahom diklofenaku (liekové formy na systémové použitie), ktoré v hojnom množstve a často bezdôvodne vo vysokých dávkach užívajú aj športovci bez vedomia ich lekárov aj ako nezmyselný (!) druh prevencie na zmiernenie ťažkostí spôsobených nadmerným tréningovým zaťažením a nástupom stavu pretrénovania, stále prevyšujú riziká. V súčasnosti však dostupné údaje z akademického výskumu a rozsiahlych čerstvých štúdií o užívaní liekov s účinnou látkou diklofenak naznačujú mierne zvýšený výskyt vzniku tromboembolických príhod (srdcový infarkt, cievna mozgová príhoda). Preto v októbri 2012 európsky Výbor pre hodnotenie rizík dohľadu nad liekmi (PRAC) začal dôkladné preskúmanie srdcovo-cievnej bezpečnosti tejto látky. Podľa zistených výsledkov je nanajvýš vhodné používať preparáty s obsahom najnižšej účinnej dávky diklofenaku v čo najkratšom možnom trvaní. U ľudí s význačnými rizikovými faktormi vzniku srdcovo-cievnych príhod (napríklad vysoký tlak, vysoká hladina tukových látok v krvi – hyperlipidémia, cukrovka a fajčenie) sa má liečba preparátmi obsahujúcimi diklofenak začať iba po starostlivom zvážení. A navyše – popri opiátoch a trankvilizéroch patria tieto do trojice skupín liečiv, pri ktorých treba rátať s veľkým podielom telesnej aj psychickej závislosti. Tá má stále vyšší návykový potenciál ako alkohol (!), čo mnohých určite prekvapí. 

Pseudoefedrín sa vyskytuje v mnohých liekoch zmierňujúcich následky prechladnutia, nádchy a chrípky, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis a sú voľne predajné v lekárňach. Popri úľave v podobe zmiernenia opuchov slizníc a zlepšenia dýchania aj športovej výkonnosti prináša zrýchlenie srdcovej činnosti, zvýšenie krvného tlaku a nespavosť. Znižuje aj pocity hladu a v určitých prípadoch spolu s antireumatikami a protizápalovými preparátmi (najmä ibuprofenového typu) tlmí bolesť a prejavy zápalu. Spolu s energetickými nápojmi umožňuje užívateľovi uskutočňovať športovú aktivitu, hoci je chorý a vyžaduje pokojový režim na lôžku. Môže vyvolávať vyrážky na koži a následné svrbenie.

Dávkovanie, ktoré výraznejšie presiahne 240 miligramov denne, v kombinácii s kofeínom a taurínom môže spoluúčinkovať pri „nevysvetliteľnej“ náhlej smrti oslabeného jedinca. Pseudoefedrín sa rýchlo vstrebáva v tráviacom trakte a cca 70 percent sa vylučuje močom nezmenených, zvyšok sú produkty jeho premeny. Eliminačný čas v organizme je 9 až 16 hodín. Pri kontrolovanom podávaní preparátov (maximálne 3 tabletky za deň), ktoré sú na Slovensku riadne registrované a obsahujú 30 miligramov pseudoefedrínu v jednej tablete, závažnejšie poškodenie nehrozí. Problémom je vždy predávkovanie, respektíve dlhodobejšie užívanie vysokých dávok (až 8 tabliet za deň) a už spomínané kombinácie, ktoré vedú k závislosti. Rovnako tak je problematické užívanie kombinovaných tabliet s obsahom 120 miligramov pseudoefedrínu (pozor !!!) a jeho riadeným uvoľňovaním v priebehu až dvanástich (!) hodín (12, 13). 

Predstava, že deti a mladiství konzumujú dvoj až trojkombináciu spomínaných produktov bez ohľadu na ich zdravotný stav a športovú výkonnosť, je desivá. Východisko z tejto situácie spočíva len a len v neúnavnej aktívnej prevencii. Názory rešpektovaných odborníkov a „opinion leaders“ sa môžu dostať cielene k ohrozeným skupinám športovcov prostredníctvom médií a sociálnych sietí. Je to aktuálne jediná cesta.

Literatúra: 

1. Malovič, P.: Doping v kancelárii. Sociálna prevencia 01/2021. Národné osvetové centrum.

   • 1)    Dohovor proti dopingu Rady Európy. Uznesenie vlády SR č. 256 zo 14. apríla 1993 Z. z., čiastka č. 65 z 12. novembra 1993.
   • 2)    DAK – Studie: Doping im Job nimmt deutlich zu. Gesundheitsreport 2015.
   • 3)    DAK – Gesundheitsreport „Update: Doping am Arbeitsplatz“ 2015.
   • 4)    Svetový antidopingový kódex 2021, WADA 2020.
   • 5)    Zbierka zákonov SR – 381/2020 Z. z. znenie 01. 01. 2021.
   • 6)    Smernica o tabakových výrobkoch (2014/40/EÚ).
   • 7)    Stav liekových závislostí v SR. Asociácia na ochranu práv pacientov SR – Projekt Lieky s rozumom, 2020.
2. Anneli Hellström – Choice, det nikotinfria snuset. 31 May 2016. Archived from the original on 2019-04-30. Retrieved 2019-06-12. 
3. De försöker krossa mig. 15 October 2006. Archived from the original on 2019-10-02. Retrieved 2019-06-12.
4. Swedish Match checking tobacco-free snus complaints. Reuters. 6 May 2008. Archived from the original on 24 September 2015. Retrieved 2 July 2017. 
5. Robichaud, Meagan O.; Seidenberg, Andrew B.; Byron, M. Justin (2019). Tobacco companies introduce 'tobacco-free' nicotine pouches. Tobacco Control. 29 (e1): tobaccocontrol-2019-055321. doi:10.1136/tobaccocontrol-2019-055321. ISSN 0964-4563. PMC 7239723. PMID 31753961.
6. Difference between Nicotine Pouches and Snus, SnusDirect February 2021
7. Smokeless tobacco (snus) is associated with an increased risk of type 2 diabetes: results from five pooled cohorts
   Carlsson, Sofia; Andersson, Tomas; Araghi, Marzieh; Galanti, Rosaria; Lager, Anton; Lundberg, Michael; Nilsson, Peter; Norberg, Margareta; Pedersen, Nancy L; Trolle-Lagerros, Ylva; Magnusson, Cecilia.
   Journal of Internal Medicine, online 6 February 2017, DOI 10.1111/joim.12592.
8. Rodu, Brad (2007). Snus and the risk of cancer of the mouth, lung, and pancreas. The Lancet. 370 (9594): 1207 – 8, author reply 1208. doi:10.1016/S0140-6736(07)61533-5. PMID 17920914. S2CID 5746881.
9. Bertuccio, P., La Vecchia, C., Silverman, D.T., Petersen, G.M., Bracci, P.M., Negri, E, Li, D., Risch, H.A., Olson, S.H., Gallinger, S., Miller, A.B., Bueno-De-Mesquita, H.B., Talamini, R., Polesel, J., Ghadirian, P., Baghurst, P.A., Zatonski, W., Fontham, E.T., Bamlet, W.R., Holly, E.A., Lucenteforte, E., Hassan, M., Yu, H., Kurtz, R.C., Cotterchio, M., Su, J., Maisonneuve, P., Duell, E.J., Bosetti, C., Boffetta, P. (2011). Cigar and pipe smoking, smokeless tobacco use and pancreatic cancer: An analysis from the International Pancreatic Cancer Case-Control Consortium (PanC4). Annals of Oncology. 22 (6): 1420 – 6. doi:10.1093/annonc/mdq613. PMC 3139985. PMID 21245160.
10. Arraghi, Marzieh; Rosaria Galanti, Maria; Lundberg, Michael; Lager, Anton; Engström, Gunnar; Alfredsson, Lars; Knutsson, Anders; Norberg, Margareta; Sund, Malin; Wennberg, Patrik; Trolle Lagerros, Ylva; Bellocco, Rino; Pedersen, Nancy L; Östergren, Per-Olof; Magnusson, Cecilia (2017). Use of moist oral snuff (snus) and pancreatic cancer: Pooled analysis of nine prospective observational studies. International Journal of Cancer. 141 (4): 687–693. doi:10.1002/ijc.30773. PMID 28486772.
11. SOI – celoslovenská kontrola zákazu predaja tabakových výrobkov osobám mladším ako 18 rokov, vykonaná v období od 14. augusta do 14. septembra 2023. Zdroj: Iniciatíva Na veku záleží.
12. Stav liekových závislostí v SR. Asociácia na ochranu práv pacientov SR – Projekt Lieky s rozumom, 2020.
13. Svetový antidopingový kódex 2021, WADA 2020. 
    
    
    Ilustračné foto: stock.adobe.com