UDCA – bezpečná a účinná liečba pacientov

Ursodeoxycholová kyselina (UDCA) je fyziologická steroidná, choleretická, hydrofilná žlčová kyselina. Liečebne sa využíva jej hepatoprotektívny efekt.

Možnosti profylaxie a liečby COVID-19 –

Snahou autorov príspevku bolo vybrať čo najrelevantnejšie a najnovšie údaje tak, aby poslúžili všetkým kolegom pri rozhodovaní sa, ako liečiť pacientov s chorobou COVID-19.

PUFA vo výžive, v membránach ako

Výživa významne ovplyvňuje vývoj človeka a neskoršie prospievanie v oblasti zdravia. Polynenasýtené mastné kyseliny s dlhým reťazcom sú esenciálnou súčasťou našej stravy.

Nové ADA/EASD odporúčania – aké by mali byť kritériá pre správny výber liečby DM 2. typ « Späť

MUDr. Barbora Zoboková, ZS Malacky, ambulancia diabetológie a porúch látkovej premeny a výživy 08.08.2020

Súhrn: Diabetes mellitus 2. typu sa spolu s nárastom prevalencie obezity, najmä v rozvinutých krajinách, stáva významným celospoločenským problémom. Postupne pribúdajú stále nové skupiny liekov na liečbu tohto stále rozšírenejšieho ochorenia. Každý nový liek na liečbu cukrovky musí mať podľa FDA (Food and Drug Agency – americká lieková agentúra) klinické skúšanie, ktoré preukáže jeho srdcovo-cievnu bezpečnosť. Výsledky týchto štúdií preukázali benefit nových skupín liekov na prevenciu srdcovo-cievnych ochorení a iniciovali prehodnotenie doterajších algoritmov na manažment diabetu mellitu 2. typu. Do popredia aktuálneho odporúčania sa tak dostali lieky zo skupín SGLT-2 inhibítorov a GLP-1 receptorových agonistov.
Kľúčové slová: diabetes mellitus 2. typu, manažment, SGLT-2 inhibítory, GLP-1 receptorové agonisty, redukcia srdcovo-cievneho rizika 

Abstract: Rising prevalence of type 2 diabetes together with obesity, especially in developed countries, is becoming an important sociological issue. New groups of drugs to treat this common disease are becoming available. According to the FDA (Food and Drug Agency) regulation every new molecule for the treatment of type 2 diabetes must prove its safety in CVOT (Cardiovascular Outcome Trials). Results of such studies have shown benefit for prevention of cardiovascular diseases for some of the new treatment groups and have thus initiated reevaluation of current algoritmes for management of hyperglycemia in type 2 diabetes. That is how have the drugs from groups of SGLT-2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists came forward in this recent consensus report.
Key words: type 2 diabetes, management, SGLT-2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, cardiovascular risk reduction

Americká diabetologická asociácia a Európska asociácia pre štúdium cukrovky zostavili panel expertov s cieľom aktualizácie predošlých smerníc z rokov 2012 a 2015 ohľadom manažmentu cukrovky 2. typu u dospelých pacientov. Systematické prehodnotenie literatúry od roku 2014 viedlo k novým odporúčaniam. Tieto obsahujú dodatočný dôraz na životný štýl, samostatný manažment diabetu, edukáciu a podporu diabetikov. Pre obéznych pacientov sú odporúčané postupy na redukciu hmotnosti zahŕňajúce životný štýl, medikáciu, ako aj bariatrickú chirurgiu. U pacientov s preukázaným srdcovo-cievnym ochorením sú liekom voľby SGLT-2 inhibítory alebo GLP-1 receptorové agonisty s dokázaným srdcovo-cievnym benefitom. Diabetici s chronickou obličkovou chorobou, prípadne s chronickým srdcovým zlyhaním či aterosklerotickým ochorením, majú dostať SGLT-2 inhibítor. GLP-1 receptorové agonisty sa dostali na prvé miesto medzi injekčnou terapiou.

Cieľom liečby diabetu je predovšetkým prevencia a oddialenie komplikácií cukrovky a zachovanie kvality života. Toto vyžaduje kontrolu glykémie, manažment srdcovo-cievnych rizikových faktorov, pravidelné sledovanie odborným lekárom a individuálny prístup k pacientovi s cieľom podporiť jeho samostatnosť v starostlivosti o seba a svoje zdravie. Starostlivé zváženie jednotlivých faktorov a pacientových preferencií potom vedie k individualizácii cieľov liečby. Ľudia s predpokladanou dlhšou dĺžkou života budú profitovať z intenzívnejšej glykemickej kontroly a cieľový glykovaný hemoglobín by mal byť na úrovni 7 % DCCT a nižšie.

Aterosklerotické srdcovo-cievne ochorenia sú hlavnou príčinou smrti u ľudí s cukrovkou druhého typu. Cukrovka je nezávislým rizikovým faktorom pri týchto chorobách, ale väčšina diabetikov má aj prídavné rizikové faktory, ako hypertenziu, dyslipidémiu, obezitu, fyzickú inaktivitu, chronickú obličkovú chorobu a fajčenie. Zo spomínaného vyplýva nutnosť multifaktoriálneho prístupu pri liečbe diabetu druhého typu.
V predchádzajúcich odporúčaniach pre liečbu cukrovky 2. typu sa vychádzalo najmä z dôkazov ohľadom účinnosti a bezpečnosti danej liečby pri výbere hypoglykemizujúcich liekov. Samozrejme, do úvahy sa brali aj faktory, ako preferencia pacienta, glykemické ciele, komorbidity, vedľajšie účinky, ako aj cena liečby. Na obrázku je popísaný nový prístup skupiny expertov k znižovaniu hladiny glukózy v krvi u diabetikov 2. typu. Teraz máme totiž k dispozícii nové dôkazy o benefitoch určitej špecifickej liečby na redukciu srdcovo-cievnej mortality, srdcového zlyhania a progresie chronického renálneho ochorenia v teréne dokázaného srdcovo-cievneho ochorenia. Z tohto dôvodu je veľmi lákavé ich využitie práve u tejto skupiny pacientov, ktorá tvorí približne 15 až 25 % populácie diabetikov. Je veľmi dôležité posúdiť prítomnosť srdcovo-cievneho ochorenia u pacienta vo včasnej fáze rozhodovacieho procesu ohľadom terapie a u takéhoto diabetika je potom odporúčaný SGLT-2 inhibítor alebo GLP-1 receptorový agonista s dokázaným srdcovo-cievnym benefitom.

Tak ako v minulosti, liekom prvej voľby ostáva metformín a komplexný zdravý životný štýl včítane diéty, pohybovej aktivity, nefajčenia a udržiavania normálnej telesnej hmotnosti. Hlavná zmena oproti posledným smerniciam je postavená na nových dôkazoch, že určité SGLT-2 inhibítory a GLP-1 receptorové agonisty zlepšujú srdcovo-cievne ukazovatele, ako aj sekundárne ukazovatele (srdcové zlyhanie, progresia chronickej obličkovej choroby) u pacientov s dokázaným srdcovo-cievnym alebo obličkovým ochorením. V rámci každej skupiny liekov boli však výsledky klinických sledovaní pre jednotlivé liečivá heterogénne. Nie je však ešte jasné či ide o skutočný class efekt, či boli tieto rozdiely spôsobené rozdielnym dizajnom štúdie alebo reálnym rozdielom medzi jednotlivými molekulami.

Zo skupiny SGLT-2 inhibítorov v štúdii EMPA-REG OUTCOME bol porovnávaný empagliflozín s placebom. Sledovanie trvalo 3,1 roka. Empagliflozín ako jediný znížil riziko srdcovo-cievneho úmrtia o 38 %. Všetky skupiny KV úmrtí sa podieľali na tomto výsledku (fatálny IM, fatálna NCMP, smrť v dôsledku srdcového zlyhania, náhla smrť). V číslach to znamená, že na každých 1 000 pacientov liečených týmto liekom pripadá 25 zachránených životov. Takto liečení diabetici môžu žiť o 1 až 5 rokov dlhšie v porovnaní s pacientmi bez tejto liečby. O niečo nižšiu úroveň dôkazov má kanagliflozín. Ten  je však asociovaný so zvýšeným výskytom amputácií dolných končatín a fraktúr. V skupine GLP-1 receptorových agonistov má najsilnejšie dôkazy liraglutid (výsledky štúdie LEADER), ktorý preukázal zníženie rizika srdcovo-cievneho úmrtia o 22 %. V sile dôkazov nasledujú molekuly semaglutid a exenatid XR. V súčasnosti neexistujú klinické dáta, ktoré by dokazovali, že by užívanie žiadneho z týchto liekov redukovalo srdcovo-cievne riziko u pacientov s HbAc pod 7 %.
U pacientov so srdcovým zlyhávaním sú odporúčaným liekom po metformíne gliflozíny. Všetky štúdie s gliflozínmi EMPA-REG OUTCOME, CANVAS (porovnávajúce kanagliflozín s placebom), ako aj DECLARE-TIMI (dapagliflozín a placebo), preukázali štatisticky signifikantnú redukciu hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie v ramenách s SGLT-2 inhibítormi v porovnaní s placebom.
U diabetikov s chronickou obličkovou chorobou  (s  alebo bez dokázaného srdcovo-cievneho ochorenia) treba rovnako zvážiť liečbu SGLT-2 inhibítormi, ktoré preukázali redukciu progresie renálneho ochorenia. V prípade kontraindikácie, zníženej GFR alebo netolerovania je možná terapia GLP-1 receptorovým agonistom (liraglutid). Empagliflozín signifikantne redukoval nástup novej nefropatie alebo jej zhoršenie. Nová nefropatia bola definovaná ako albuminúria viac ako 300 mg/g, zdvojnásobenie sérovej hladiny kreatinínu, začatie liečby nahradzujúcej obličkové funkcie alebo úmrtie v dôsledku renálneho ochorenia.
V podskupine pacientov bez srdcovo-cievneho alebo renálneho ochorenia, kde je prioritou redukcia telesnej hmotnosti alebo minimalizácia jej nárastu, treba uprednostniť SGLT-2 inhibítory alebo GLP-1 receptorové agonisty, ktorých obrovskou výhodou je ich významný vplyv na redukciu hmotnosti. DPP-4 agonisty majú neutrálny vplyv na telesnú hmotnosť, avšak lieky zo skupiny tiazolidíndiónov a sulfonylurey nie sú príliš vhodné z dôvodu ich opačného efektu.
Okrem tohto nového konsenzu z roku 2018 skupiny expertov ADA/EASD aj mnohé iné zoskupenia, napr. Americká spoločnosť klinických endokrinológov, v poslednom čase odporúčajú použiť po metfomíne na liečbu DM 2. typu liek s dokázaným srdcovo-cievnym benefitom a mnohé konkrétne odporúčajú empagliflozín. V súčasnosti platné indikačné obmedzenia však umožňujú pridať tento sľubný liek len do trojkombinácie antidiabetík. Treba dúfať, že Slovensko bude čoskoro reagovať na výsledky medicíny založenej na dôkazoch a slovenskí diabetici budú môcť čoskoro profitovať z tejto prospešnej liečby.

LITERATÚRA

1.     Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes Care, 2018, 41, 2669 – 2701.

 

 

 


AKTUÁLNE

  1. AOPP žiada ministra zdravotníctva o urýchlené riešenie

    Asociácia na ochranu práv pacientov sa obrátila listom na ministra zdravotníctva...

Tlačové správy

Pacientom s hereditárnym angioedémom pomôže liečba, ale aj pacientske združenie

Pacientom s hereditárnym angioedémom pomôže liečba, ale aj pacientske združenie Na Slovensku pôsobí pacientske združenie HAE Slovakia, ktorého cieľom je pomôcť pacientom s raritným...

Informácie o závislosti od liekov sú podľa Slovákov najmenej dostupné

Dostupnosť informácií o možných rizikách vedúcich k vzniku závislostí je podľa Slovákov najlepšia u drog, alkoholu či tabakových výrobkov. Za najmenej dostupné považujú informácie...

Metóda REZUM

Technológia REZUM je najnovšia najmenej invazívna metóda liečby nezhubného zväčšenia prostaty. Spočíva v aplikácii sterilnej vodnej pary do prostatickej žľazy a možno ju vykonávať aj...

Viac lekárskych úkonov neznamená, že pacient je liečený lepšie

Celosvetové hnutie Vyberaj rozumne ( Choosing wisely ) si už osvojujú aj slovenskí lekári. Po Slovenskej internistickej spoločnosti sa do projektu rozhodla zapojiť aj Slovenská...

Každý štvrtý Slovák sa už stretol s liekom, ktorý mal potenciál vyvolať závislosť

Ukázal to prieskum realizovaný pre projekt Lieky s rozumom, ktorým Asociácia na ochranu práv pacientov SR učí verejnosť o potrebe správneho a bezpečného užívania liekov.  ...

Knihy

Zdravé črevo a trávenie – Mýty verzus fakty

Dielo renomovaného slovenského gastroenterológa doc. Ladislava Kuželu a Zuzany Čižmárikovej poukazuje na skutočnosť, že ľudia sa vo veciach svojho...

Audiológia

Vysoko odborná učebnica Audiológia obsahuje ucelené informácie o anatómii a fyziológii sluchového orgánu, o základoch akustiky, komplexne sú rozpracované...

Dětská otolaryngologie

Autori vybral na spracovanie najbežnejšie situácie, s ktorými sa stretli v ambulantnej starostlivosti o deti s ochoreniami uší, nosa a krku, ako je zápal...

Epidémie v dejinách

Branislav Kovár, Oliver Zajac, Lucia Benediková (ed.) Počet strán: 296 Dostupné aj ako E-kniha Epidémie smrtiacich chorôb ohrozovali ľudstvo od...

Šarlatáni

Kniha Šarlatáni je pokusom o rekonštrukciu bizarných, čudných, niekedy až hrôzostrašných „liečebných postupov“ lekárov, vedcov, liečiteľov, ale aj...