MUDr. Štefan Sotak, PhD., MPH, EMBA, LL.M.; I. interná klinika Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika a Univerzitnej nemocnice Louisa Pasteura v Košiciach 04.04.2022

Súhrn: Mnoho Severokórejcov sa teraz snaží získať zdravotnú starostlivosť v situácii charakterizovanej oslabeným štátnym systémom a rastúcim neregulovaným neformálnym trhom. Niektorí sú schopní sa v systéme orientovať, ale mnohí sú znevýhodnení vylúčením z politického a ekonomického života. Existujú veľké rozdiely v zdraví a prístupe k zdravotnej starostlivosti spojené s politickými a ekonomickými nerovnosťami.
Kľúčové slová: Severná Kórea, zdravotná starostlivosť, fajčenie, alkohol, korupcia

Abstract: Many North Koreans now struggle to obtain healthcare, in a situation characterized by a weakened state system and a growing unregulated informal market. Some are able to navigate the system, but many are not, disadvantaged by their exclusion from the political and economic mainstream. There are large disparities in health and access to healthcare, associated with political and economic inequalities.
Keywords: North Korea, healthcare, smoking, alcohol, corruption

Úvod
Kórejská ľudovodemokratická republika (KĽDR) je štát, kde platí systém národných zdravotných služieb a zdravotného poistenia, ktoré sú ponúkané zadarmo. Reálne je však v tamojšom zdravotníctve kvitnúca korupcia, pretože štát dlhodobo nemá prostriedky na to, aby zadarmo ponúkal úplnú zdravotnú starostlivosť všetkým chorým. Na zdravotníctvo dáva vedenie štátu 3 % hrubého domáceho produktu. Priemerná dĺžka života sa neustále zvyšuje. V roku 1950 bola priemerná dĺžka 37,6 roka, v súčasnosti to je 72,8 roka pre ženy a 64,9 pre mužov. 

Väčšina nemocničných zariadení v severnej Kórei bola postavená ešte v 60. a 70. rokoch 20 storočia za vlády Kima Ir Sena s výraznou podporou vtedajšieho Sovietskeho zväzu (1). V tom období sa taktiež rozbehli úspešné programy preventívnych prehliadok a povinného očkovania, ktoré trvajú dodnes (2). Medzi rokmi 1955 až 1986 počet nemocníc vzrástol z 285 na 2401, počet kliník a oddelení z 1020 na 5644. Väčšina z nich sídli v mestách. Niektoré nemocnice sú blízko tovární a baní a hospitalizujú a liečia výlučne robotníkov a baníkov. Ich vybavenie a celkový vzhľad pripomínajú naše nemocnice v 70. rokoch 20. storočia.

KĽDR má už od svojho vzniku kvantitatívne vysoký počet lekárov, ktorí sú však dlhodobo slabo platení. V poslednom období je nedostatok zdravotných sestier, preto lekári musia vykonávať aj sesterské práce.
Zdravotníctvo KĽDR je veľmi efektívne v prevencii ochorení, no slabé v liečbe pacienta v dôsledku nedostatku liekov a spotrebného zdravotníckeho materiálu. V roku 1973 vstúpilo do Svetovej zdravotníckej organizácie.

Od roku 1979 sa v Severnej Kórei na príkaz vtedajšieho prezidenta Kima Ir Sena dostáva do popredia aj tradičná kórejská medicína, ktorá je založená na bylinkárstve a akupunktúre. Prínos takýchto liečebných postupov je však sporný. Od roku 2010 sa využíva aj telemedicína. Telemost spája hlavnú a najväčšiu severokórejskú Nemocnicu Kima Mana Juho v Pchjongjangu s desiatimi provinčnými nemocnicami po celej krajine (3). Krajina je už z princípu izolovaná od okolitého sveta, iba veľmi zriedkavo prídu zo zahraničia odborníci ochotní vzdelávať, takže tamojší lekári sa nemajú od koho učiť. Kórea síce propagandisticky tvrdí, že v medicíne prebieha intenzívny výskum, no jeho výsledky nie sú od vzniku režimu až dodnes žiadne.

Výživa obyvateľstva
Zdravie kórejskej populácie ťažko zasiahol hladomor na začiatku 90. rokov 20. storočia. Záplavy, následné sucho, nedostatok hnojív a pohonných hmôt do poľnohospodárskych strojov rozvrátil poľnohospodársku produkciu. Vtedajší líder krajiny Kim Čong-Il odmietol medzinárodnú pomoc, a tak na podvýživu zomrelo minimálne pol milióna ľudí. Niektoré údaje vravia až o troch miliónoch. Mnohých zabili aj bežné, pre okolitý svet banálne, infekčné ochorenia z dôvodu oslabenej imunity. Ľudia narodení v tomto období sú kvôli podvýžive v detstve v priemere až o 8 cm nižší ako Kórejci narodení v tom čase na južnej polovici Kórejského polostrova. V roku 2009 malo poruchy vzrastu 32 % kórejských detí. Hospodárska situácia sa však odvtedy zlepšila a teraz má nízky vzrast v porovnaní s Juhokórejcami menej ako 20 % detí (4). 

Fajčenie a alkohol
Tri najčastejšie príčiny úmrtí v Severnej Kórei sú ischemická choroba srdca (13 %), ochorenia dolných dýchacích ciest, najmä chronická obštrukčná choroba pľúc (11 %) a cievna mozgová príhoda (7 %) (5). Súvisí to so skutočnosťou, že Severokórejčania pomerne veľa fajčia a pijú veľa alkoholu. V Severnej Kórei má každý občan nárok na základné životné potreby (t. j. skromné prídely zeleniny a čistú vodu) zadarmo. Peniaze, ktoré dostávajú od štátu ako výplatu, bežní ľudia v podstate okrem alkoholu a tabakových výrobkov nemajú za čo utratiť. Štát chtiac-nechtiac musí predaj týchto produktov podporovať, pretože takto sa aspoň čiastočne napĺňa štátna pokladnica. Navyše, všetci traja doterajší lídri Severnej Kórey, boli tuhí fajčiari a národ je propagandou vedený ich vo všetkom napodobňovať. V tomto sa Severná Kórea podobá na Sovietsky zväz v 80. rokoch 20. storočia.

54, 8 % dospelých mužov (t. j. nad 16 rokov) a 16 % chlapcov do 16 rokov pravidelne fajčí a 26, 3 % dospelých mužov nadmerne požíva alkohol (6). Muži vyfajčia denne v priemere 12, 5 – 15 cigariet a vypijú viac než jednu fľašu tvrdého alkoholu. Ženy fajčia a požívajú alkohol v nadmernom množstve len veľmi výnimočne, keďže je to proti stáročným kultúrnym tradíciám. Pravidelne fajčí len 2, 5 % žien väčšinou staršieho veku, pochádzajúcich z vidieckych oblastí. Muži fajčiari pochádzajú prevažne z miest. Dievčatá prakticky nefajčia (7).

Severokórejci fajčia obvykle silný tabak vo forme cigariet. Cigarety si buď pripravujú sami z obyčajného papiera a tabaku alebo si kupujú tuzemské cigarety značky 7.27, ktoré sú bez filtra (8). Bohatšie vrstvy si v obchodoch kupujú aj cigarety americké, čínske, ruské a japonské. Kartón cigariet je bežným darom pri oslavách narodenín a sviatkoch (2). Až 34, 3 % mužov a 22, 3 % žien (spolu 55 600 ľudí ročne) zomiera v dôsledku aktívneho alebo pasívneho fajčenia, čím sa Severná Kórea zaraďuje na smutné prvé miesto v úmrtnosti na fajčenie na svete. Až v roku 2020 sa čelní predstavitelia odhodlali aspoň čiastočne obmedziť fajčenie. Pod hrozbou pokuty ho zakázali v nemocniciach, kinách, divadlách, základných školách, sirotincoch či prostriedkoch verejnej dopravy.

94, 9 % pravidelných konzumentov alkoholu pije tvrdý alkohol a zvyšných 5, 1 % pivo (2, 9), ktoré je, ako je všeobecne známe, rizikovým faktorom vzniku kolorektálneho karcinómu. Začiatkom 90. rokov 20. storočia, krátko po zastavení pomoci zo strany rozpadajúceho Sovietskeho zväzu, sa prázdne pivové fľaše používali ako nádoby na infúzne roztoky (9).

Narkománia
V Severnej Kórei je s narkomániou len minimálny problém. Každopádne užívanie metamfetamínu, ópia a marihuany je spoločnosťou a štátom tolerované. Iné drogy sú prísne ilegálne a za ich pašovanie hrozí až trest smrti. Štát však v tajnosti pašuje heroín do zahraničia a získané peniaze používa na raketový a jadrový výskum (10).

Stomatologické ochorenia
Po začiatku veľkého hladomoru v 90. rokoch 20. storočia sa až do začiatku 21. storočia stomatológovia nestretali s veľkým množstvom ochorení dutiny ústnej, keďže národ hladoval a skromné zásoby potravín jednoduché sacharidy, ktoré sú rizikovým faktorom vzniku zubného kazu, neobsahovali. Od približne roku 2000, keď sa ekonomika štátu začala ako-tak vzmáhať, veľmi mierne narastá počet dentálnych ochorení (11). Kórejci si zuby pravidelne čistia zubnou kefkou, no zubnú pastu zo zvyku nepoužívajú. Navyše, vyrábať alebo dovážať zubnú pastu, nite a ústne vody nepatrí medzi ekonomické priority krajiny (11).

 

Infekčné ochorenia

Aj keď Severná Kórea v lepšom prípade nezverejňuje a v horšom prípade dokonca popiera akékoľvek problémy s infekčnými ochoreniami, Svetová zdravotnícka organizácia predpokladá endemický výskyt tuberkulózy, malárie a hepatitídy B (12). Hepatitídou B trpí údajne až 4,5 % populácie (údaj z roku 2003), tuberkulózou 5 % (údaj z roku 2010). Antivirotiká, antibiotiká a antituberkulotiká sú dostupné iba vo veľkých nemocniciach (12).

V roku 2010 patrili pneumónia a hnačky medzi dve hlavné príčiny detskej úmrtnosti (12). V roku 2009 až jedna tretina školopovinných detí trpela črevnými parazitmi. Celkovo má parazity asi 60 % populácie, a to zo štyroch dôvodov. Aj keď má prakticky každá kórejská rodina k dispozícii vlastnú toaletu, len 7 % z nich je napojených na centrálnu kanalizáciu. Druhým dôvodom je skutočnosť, že ľudské výkaly sa v KĽDR dlhodobo používajú ako hnojivo. Na nákup syntetických hnojív štát nemá peniaze. Treťou príčinou je to, že štvrtina obyvateľstva pije kontaminovanú vodu. A po štvrté: v krajine je nedostatok antihelmintík (12).

Severná Kórea bola jedným z prvých štátov na svete, ktorý po vypuknutí koronakrízy zatvoril svoje hranice. Údajne sa vďaka testovaniu a karanténnym opatreniam ani jeden jediný obyvateľ krajiny doteraz nenakazil. Pravdivosť týchto údajov, samozrejme, nie je možné overiť (12).

Vláda Severnej Kórey od roku 2018 kontinuálne tvrdí, že ani jeden jej obyvateľ nie je HIV pozitívny. Organizácia UNAIDS predpokladá, že toto vyhlásenie nie je ďaleko od pravdy, menej než 0,2 % populácie bolo HIV pozitívnej v roku 2006. Išlo prevažne o intravenóznych narkomanov a homosexuálov. Predaj drog je síce v KĽDR ilegálny, ale ich užívanie nie, rovnako ako homosexuálny pohlavný styk. Severokórejci sú v rámci preventívnych programov informovaní o rizikách nechráneného sexu. V roku 2011 (novšie údaje nie sú k dispozícii) minula Severná Kórea v prepočte milión amerických dolárov na prevenciu proti HIV a AIDS a podobné sumy dávala aj po iné roky. Takmer vo všetkých nemocniciach sú zriadené bezplatné testovacie miesta. Kto sa však už raz vírusom HIV nakazí, nemá žiadnu nádej. Zásoby liečiv proti tomuto ochoreniu nemal štát až do roku 2006 prakticky žiadne (13). Či sa situácia po roku 2006 nejako zlepšila, nie je známe.

Záver
V zdravotníctve Severnej Kórei sú badať prvky a princípy rovnaké pre celý bývalý sovietsky blok. Severná Kórea patrí medzi najchudobnejšie krajiny sveta, čo je badať vo všetkých oblastiach života spoločnosti vrátane zdravotníctva. Aj vďaka medzinárodnému embargu, ale najmä kvôli financovaniu raketového a jadrového výskumu a luxusného života vrcholných štátnych predstaviteľov je štát v ekonomickej kríze. Všade badať síce obrovské nadšenie a ľudské sebaobetovanie, výdatne podporované propagandou a strachom z represie, no badateľne chýba materiálne zabezpečenie.

Literatúra

1. Toimela, M., Aalto, K. (2017): Salakahvilla Pohjois-Koreassa: Markku Toimelan jännittävä tie Pohjois-Korean luottomieheksi. Jyväskylä: Docendo
2. Lankov, A. (2015). The Real North Korea: Life and Politics in the Failed Stalinist Utopia. Oxford: Oxford University Press.
3. „Bez autora“ (2010): North Korea launches telemedicine network with WHO help. https://www.web.archive.org/web/20140714160851/http:/seattletimes.com/html/nationworld/2011710932_apasnkoreawho.html/(30. 05. 2021).
4. Miles, T. (2018). Tackling North Korea's chronically poor sewage 'not rocket science': U.N. Reuters. https://www.reuters.com/article/us-northkorea-unicef/tackling-north-koreas-chronically-poor-sewage-not-rocket-science-u-n-idUSKBN1JG2Q4/ (29. 05. 2021).
5. Lee, Y.H., Yoon, S. J., Kim, Y.A., Yeom, J.W. Oh, I.H. (2013). Overview of the burden of diseases in North Korea. J Prev Med Public Health. roč. 46, č. 3, s. 111 – 117.
6. „Bez autora“ (2016): Smokers' Paradise: North Korea is Now Urging People to Quit, though Kim Jong-un Sets a Poor Example. South China Morning Post. Associated Press. https://www.scmp.com/news/asia/east-asia/article/1986135/smokers-paradise-north-korea-is-now-urging-people-to-quit-though-kim/ (20. 05. 2021).
7. Lee, M. (2015): North Korea's Halting Anti-smoking Efforts. NK News. https://www.nknews.org/2015/12/north-koreas-halting-anti-smoking-efforts/ (26. 05. 2021).
8. Hokkanen, J. (2013). Pohjois-Korea: Siperiasta itään. Helsinki: Johnny Kniga
9. Demick, B. (2010). Nothing To Envy: Real Lives in North Korea. London: Granta Publications. s. 93
10. „Bez autora“ (2016): Drug Users Face Firing Squad. Open Radio for North Korea.https://www.web.archive.org/web/20160307082635/http:/english.nkradio.org/news/286/ (20. 05. 2021).
11. Toimela, M., Aalto, K. (2017). Salakahvilla Pohjois-Koreassa: Markku Toimelan jännittävä tie Pohjois-Korean luottomieheksi. Jyväskylä: Docendo. s. 34 – 35.
12. Kee, B.P., Jessup, J., Youngwoo, J. (2020): Do They or Do They Not Have COVID-19 Inside North Korea?38 North. The Henry L. Stimson Center. https://www.38north.org/2020/04/kparkjjongyjung042320/ (16. 05. 2021).
13. Shim, E. (2015). No AIDS patients in North Korea, Pyongyang says. https://www.upi.com/Top_News/World-News/2015/12/01/North-Korea-says-it-is-AIDS-free-thanks-to-healthcare-system/124144 (01. 06. 2021).